quarta-feira, 13 de julho de 2011

O QUE É TUBERCULOSE?

Tuberculose - chamada antigamente de "peste cinzenta", e conhecida também em português como tísica pulmonar ou "doença do peito" - é uma das doenças infecciosas documentadas desde mais longa data e que continua a afligir a Humanidade nos dias atuais. É causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch. Estima-se que a bactéria causadora tenha evoluído há 40.000 anos, a partir de outras bactérias do gênero Mycobacterium.
A tuberculose é considerada uma doença socialmente determinada, pois sua ocorrência está diretamente associada à forma como se organizam os processos de produção e de reprodução social, assim como à implementação de políticas de controle da doença. Os processos de produção e reprodução estão diretamente relacionados ao modo de viver e trabalhar do indivíduo.

A tuberculose pulmonar é a forma mais frequente e generalizada da doença. Porém, o bacilo da tuberculose pode afetar também outras áreas do nosso organismo, como, por exemplo, laringe, os ossos e as articulações, a pele (lúpus vulgar), os glânglios linfáticos (escrófulo), os intestinos, os rins e o sistema nervoso. A tuberculose miliar consiste num alastramento da infeção a diversas partes do organismo, por via sanguínea. Este tipo de tuberculose pode atingir as meninges (membranas que revestem a medula espinhal e o encéfalo) causando infecções graves denominadas de "meningite tuberculosa".

DADOS ESTATÍSTICOS

Um terço da população mundial esta infectada pela  Mycobacterium tuberculosis. A cada ano são registrados cerca de 9 milhões de novos casos de tuberculose no mundo (fonte: ATS), principalmente nos países em desenvolvimento. O Brasil, apesar de ter tido uma queda expressiva na incidência de tuberculose a partir de 1999, ainda encontra-se entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos no mundo. A tuberculose é a 4 causa de morte por infecção e a primeira causa de morte entre as pessoas com AIDS.
A taxa de incidência na região sul e centro-oeste é de aproximadamente 30 casos/100.000 habitantes, já nas regiões norte, nordeste e sudeste essa taxa sobe para aproximadamente 50 casos/100.000 habitantes.
A tuberculose está muito associada ao HIV onde 6,2% dos casos tem as duas doenças,mesmo sendo feito o teste de HIV em apenas 50% dos casos. Portanto teoricamente esse número dobraria se fosse feito em todos os casos.
(Dados da III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia)

A TUBERCULOSE NO BRASIL E NO MUNDO

• 1/3 população mundial _ infectada pela TB
• 13,7 Milhões de casos totais de TB todas as formas
(206 casos / 100.000 hab.)
• 9,27 Milhões de casos novos de TB todas as formas
(142 casos / 100.000 hab.)
• 1,37 Milhões (15%) dos casos novos são HIV(+) _
79% África + 11% Ásia
• 1,3 Milhões mortes TB-HIV(-) + 456.000 mortes
TB-HIV(+) _ 23% HIV/AIDS morrem pela TB
• 500.000 casos.

80% dos casos ocorrem em só 22 paises
• Índia, China, Indonésia, África do Sul, Nigéria,
Bangladesh, Etiópia, Paquistão, Filipinas, RD
Congo, Rússia, Vietnã, Quênia, Tanzânia,
Zimbábue, Uganda, Moçambique, Brasil (18º),
Tailândia, Myanmar (antiga Birmânia), Camboja e
Afeganistão (classificados de maior a menor
estimativa da incidência)

Indicadores epidemiológicos da tuberculose
• Incidência: número de casos novos de
tuberculose por 100.000 habitantes
• Prevalência: número total de casos de
tuberculose por 100.000 habitantes
• Mortalidade: número de mortes por
tuberculose por 100.000 habitantes



TUBERCULOSE NO BRASIL
• ~ 80 mil casos novos de tuberculose notificados por ano (~ 42
casos por 100.000 habitantes)
• Estimativa de 92.000 casos (OMS, 2009)
_2006: 16º Pais do mundo com maior carga de TB
_2009: passa a ocupar o 18º lugar
_ Fora dos 22 países de alta carga TB em 2015
• ~ 5 mil mortes por ano
• 70% dos casos _ 315 dos 5.570 municípios brasileiros
• 7ª causa em custos com internação
1ª causa de morte em pacientes com AIDS
Fonte: PNCT / Ministério de Saúde e Global
Tuberculosis Report OMS (2009)

Aspectos tomográficos da tuberculose pulmonar em pacientes adultos com AIDS

OBJETIVO: Este trabalho tem como finalidade descrever os achados tomográficos da tuberculose pulmonar em pacientes adultos com AIDS atendidos no serviço de radiologia de um hospital de referência em doenças infecciosas, procurar associações desses achados e a contagem de CD4.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Foram estudados 45 pacientes por meio de tomografia computadorizada de tórax durante quatro anos.
RESULTADOS: Foram encontrados linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar em 31 (68,8%) dos casos, derrame pleural em 29 (64,4%), nódulos centrolobulares de distribuição segmentar em 26 (57,7%), consolidação em 24 (53,3%), confluência de micronódulos em 17 (37,7%), nódulos mal definidos com distribuição centrolobular em 16 (35,5%), padrão de "árvore em brotamento" em 13 (28,9%), espessamento de parede brônquica em 12 (26,6%), cavidade de parede espessa em 10 (22,2%), nódulos miliares em 9 (20%) e bronquiectasias cilíndricas em 6 (13,3%). Dos 45 pacientes, 35 (77,8%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm3 e 10 (22,2%) apresentaram CD4 > 200 cel/mm3.
CONCLUSÃO: Concluímos que neste estudo, diversamente do descrito na literatura, linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar e consolidação foram significativamente mais frequentes em pacientes com CD4 > 200 cel/mm3. No entanto, linfonodos com centro hipodenso foram mais frequentemente observados em pacientes com severa imunodepressão, ou seja, CD4 < 200 cel/mm3.
Unitermos: Tuberculose; Tomografia; Tórax; HIV; AIDS; SIDA


Análise estatística
No banco de dados foram incluídos: distribuição por idade, tempo de infecção pelo vírus HIV, intervalo entre o diagnóstico da doença e realização da tomografia, óbito, níveis de CD4 (< 200 cel/mm3 e > 200 cel/mm3), doenças associadas, tratamento de tuberculose e tratamento antirretroviral. Os dados coletados foram inseridos em banco de dados construídos no programa SPSS 14.0 for Windows, Release 14.0.1 de 18 de novembro de 2005, e tratados por meio de estatística descritiva, com cálculos de percentuais, médias, frequências e desvio-padrão. Para a verificação da associação entre os níveis de CD4 e os achados radiológicos, foi utilizado o teste exato de Fisher; foram considerados testes bilaterais com nível de significância estatística de 5% ou 0,05 (Tabela 1).

RESULTADOS
De 300 casos de tuberculose em pacientes HIV-positivos no período do estudo, apenas 70 haviam realizado TC de tórax, sendo que apenas 45 preenchiam os critérios já definidos.
Destes, 35 possuíam CD4 < 200 cel/mm3, sendo 30 do sexo masculino (85,7%) e 5 do feminino (14,3%). Os 10 restantes possuíam CD4 > 200 cel/mm3, sendo 9 (90%) do sexo masculino e 1 (10%) do sexo feminino.
A idade média dos 45 casos estudados foi de 38 anos e 9 meses, com desvio-padrão de 9,6. Entre os 35 casos que apresentaram CD4 < 200 cel/mm3, a idade média era de 38 anos e 7 meses, com desvio-padrão de 9,0, e entre os 10 casos que apresentaram CD4 > 200 cel/mm3, a idade média era de 40 anos e 4 meses, com desvio-padrão de 11,9.
De forma surpreendente, nenhum paciente deste estudo fez tratamentos regulares para tuberculose ou AIDS.

É IMPORTANTE SABER QUE:

A grave situação mundial da tuberculose está intimamente ligada ao aumento da pobreza, à má distribuição de renda e à urbanização acelerada. Este quadro contribui para a manutenção da pobreza, pois, como a aids, a tuberculose atinge, principalmente, indivíduos que poderiam ser economicamente ativos. A epidemia de aids e o controle insuficiente da tuberculose apontam para a necessidade de medidas enérgicas e eficazes de saúde pública. A emergência de focos de tuberculose multirresistente (TBMR), tanto nos Estados Unidos da América, no início dos anos noventa, quanto atualmente, nos países que compunham a antiga União Soviética, tem mobilizado o mundo para a questão da tuberculose.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que haja anualmente 1,9 milhões de mortes por tuberculose, 98% delas em países em desenvolvimento - cerca de 350.000 mortes em casos de associação da tuberculose com a aids.
O número anual de novos casos de tuberculose é estimado em cerca de 8,7 milhões, sendo que 80% concentrados em 22 países, entre eles o Brasil. A TBMR está presente em 63 dos 72 países que participaram do inquérito mundial realizado no período de 1994-1999.
Caso a gravidade deste quadro não se reverta, teme-se que, até 2020, um bilhão de pessoas sejam infectadas, 200 milhões adoeçam e 35 milhões possam morrer.

A SITUAÇÃO ATUAL

Do total de casos novos de tuberculose estimados pela OMS, menos da metade são notificados, situação que traduz a insuficiência das políticas de controle. Nos 22 países com maior carga de tuberculose, a estimativa é de 6.910.000 casos. Neste grupo, a Índia ocupa a 1a posição com 1.856.000 casos novos anuais, o Brasil a l5a com 116.000 e o Afeganistão a última com 70.000. Se classificados pelo coeficiente de incidência, o Zimbabwe que está em 21o lugar em número absoluto de casos, assume a liderança com 584/100.000 habitantes, e o Brasil passa para o 22o com uma estimativa de 68/100.000. (Quadro 1).



A notificação da tuberculose no Brasil, nos últimos anos, se situa entre 80 e 90 mil casos novos/ano (Quadro 2).



A distância deste número para o estimado pela OMS é enorme, e mesmo considerando-se a deficiência diagnóstica e a sub-notificação, fica difícil acreditar que se tenha de 20 a 30 mil casos desconhecidos a cada ano. Sabe-se, pela ausência de um modelo preciso, da dificuldade de estimar-se corretamente o número de casos, o que leva a uma reflexão sobre essas estimativas para que não se venha a recair em equívocos de planejamento e em frustrações quanto ao cumprimento de metas.
De qualquer forma, os números do Brasil são extremamente preocupantes, seja considerando a situação do país como um todo ou apenas por regiões. Em 2000 foram notificados 82.249 casos novos, sendo 38.690 no sudeste, 23.196 no nordeste, 9.281 no sul, 5.901 no norte e 3.522 no centro-oeste. A distribuição por formas clínicas mostrou: 60,7% de pulmonares com baciloscopia positiva, 24,9% de pulmonares sem confirmação bacteriológica e 14,4% de extrapulmonares. (Quadro 3)



O coeficiente, para o país, de incidência de tuberculose de todas as formas, foi de 48,4/100.000 habitantes. Observado por região, tem-se que os mais altos estão no sudeste - 55,0/100.000 - e no nordeste - 44,4/100.000. A região norte teve coeficiente próximo ao do Brasil - 47,6/100.000 - e as regiões sul e centro-oeste valores bem abaixo - 37,7/100.000 e 29,5/100.000 - respectivamente. O maior coeficiente encontrado - 91,9/100.000 – pertence ao estado do Rio de Janeiro. (Quadros 4 e 5)






Esses coeficientes, relativos às grandes regiões, não expressam a real situação existente em muitas áreas críticas das unidades federadas, onde, principalmente nas regiões metropolitanas, há municípios com situações extremamente graves, representadas por elevados coeficientes de incidência, traduzindo condições precárias de vida, programas de controle insuficientes e, em alguns lugares, a associação da tuberculose com a aids.
A partir dos dados de notificação pode-se tentar inferir a tendência da doença, apesar da influencia exercida pela qualidade dos dados, pela baixa capacidade de diagnóstico e pela sub-notificação. Nesta linha de análise, os dados mundiais, avaliados como um todo, mostram situação com tendência à estabilidade. No entanto, ela é ascendente nos países do leste europeu e nos africanos com alta prevalência de HIV. A América Latina cuja tendência sofreu significativa queda na década de 80, estabilizou-se na década seguinte. A situação do Brasil é idêntica e acaba influenciando toda a América Latina, pois o país contribui com a maioria dos casos da região. (Quadros 6, e 7)






A ocorrência de tuberculose multidrogarresistente (TBMR) - resistência combinada à rifampicina e à isoniazida - foi avaliada por inquérito mundial promovido pela OMS, no período de 1994 a 1999. No Brasil, observou-se resistência primária (encontrada nos casos nunca tratados anteriormente) de 1,1%, resistência adquirida de 8,2% e resistência combinada de 2,2%, números considerados baixos. No mundo existem focos de TBMR primária extremamente preocupantes: na Estônia 14%, na Latvia e na Rússia (Ivanovo e Tomsk) percentuais próximos a 10%. Outros países como Irã, Moçambique, Peru e Argentina apresentaram, no inquérito mundial, percentuais acima de 3%.
Em 1998, o sistema de informação de mortalidade registrou no Brasil, 6.029 mortes por tuberculose: 3.107 no sudeste, 1.688 no nordeste, 653 no sul, 313 no norte e 268 no centro-oeste. A tendência da mortalidade foi declinante na década de 70 e meados da de 80, estabilizando-se até os dias atuais. O coeficiente de mortalidade em 1998 foi de 3,7/100. 000 hab. (Quadro 8)



Segundo os dados da OMS, a tuberculose e a aids juntas constituem, hoje, uma calamidade sem precedentes na história. Em 1999, cerca de 1/3 dos infectados pelo HIV o eram também pelo bacilo de Koch. O impacto desta inter-relação se faz criticamente alarmante quando se tem presente que o HIV, na atualidade, é o maior fator de risco para o desenvolvimento da tuberculose em pessoas previamente infectadas. A estimativa mundial da OMS de adultos infectadas pelo HIV, para o ano de 2000, foi de 13 milhões, com maior concentração na África - 9,3 milhões, e na Ásia - 2,3 milhões. Na América Latina seriam 450.000 infectados. No Brasil, houve grande expansão da epidemia de aids o que acabou refletindo na epidemiologia da tuberculose. (Quadro 9)



No município do Rio de Janeiro, em 1995, inquérito realizado por Toledo e cols, mostrou 9,8% de positividade de HIV em pacientes adultos com tuberculose, destacando-se que na região central do município este percentual veio a ser de 20,7%.
Pelo sistema rotineiro de notificação dos casos de tuberculose, tem-se observado percentuais de associação muito diversos entre as Unidades Federadas: maior nas do sul e do sudeste e menor nas das outras regiões, exceto o Distrito Federal que, situado no centro-oeste, apresenta alto percentual. Entre os casos de aids no momento da notificação, tem-se observado um percentual de associação de tuberculose, de todas as formas, próximo de 30%, sendo a segunda causa de óbito depois de outras pneumonias. Por sua vez, em 2,5% dos casos de aids notificados há associação com micobactérias não -tuberculose.
No Brasil, cujo programa de controle da aids é amplamente reconhecido, o impacto da terapia anti-retroviral na co-infecão tuberculose-aids parece ser positivo. Entre os casos de aids está havendo uma redução da ocorrência de casos de tuberculose, um maior percentual de cura e diminuição de mortes com tuberculose associada, identificando-se a necessidade de estudos mais aprofundados para atribuir-se, à terapia anti-retroviral, esses eventos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Frente à gravidade da situação mundial e à permanência, em nível preocupante, da epidemia de tuberculose em nosso meio, o país, desde muito, vem sistematicamente tomando apropriadas iniciativas para combater a doença. Basta referir que desde meados da década de 60, o Ministério da Saúde padronizou e passou a distribuir, gratuitamente, em nível nacional, as drogas que integravam os esquemas terapêuticos de maior eficácia daquela época. No final dos anos setenta com os avanços da quimioterapia da tuberculose o Brasil substituiu os antigos esquemas prolongados pelos novos de curta duração que incluíam rifampicina, isoniazida e pirazinamida, os quais, como os anteriores, são, até os dias de hoje, também distribuídos gratuitamente.
Desde que a OMS, em 1993, declarou a tuberculose em estado de emergência mundial, o Brasil sinalizou, com marcos pontuais, sua posição frente às novas perspectivas do problema. Destacaram-se: o lançamento do Plano Emergencial, em 1994, que priorizou 230 municípios onde se concentra a maioria dos casos; o desenvolvimento do Centro de Excelência de Controle à Tuberculose, em 1999; e recentemente, em 2001, o Plano Nacional de Mobilização para eliminação da hanseníase e controle da tuberculose.
Muito já foi feito e muito ainda há de se fazer. Políticas públicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da população têm repercussões positivas no controle da tuberculose. No entanto, para os órgãos responsáveis pela saúde pública do país é necessário e prioritário a imediata melhoria das ações de busca de casos, tratamento e prevenção, bem como das atividades de promoção da saúde.
Em um país de alta prevalência como o nosso, do ponto de vista da biossegurança, as ações para o diagnóstico precoce dos casos, e seu efetivo tratamento, interessam a todos os profissionais de saúde, em particular àqueles que trabalham em grandes hospitais ou serviços de emergência. Estas unidades de saúde, funcionando como grandes portas de entrada, têm em sua demanda um número representativo de pacientes com tuberculose que, antes de seu diagnostico, circulam por suas dependências. Ocorre que, na maioria das vezes, estas unidades não têm implantadas medidas para o diagnóstico precoce e o correto manuseio destes casos, que atendam às necessidades de isolamento e cuidados de biossegurança.
Em conclusão, se o controle da tuberculose não se efetivar de forma satisfatória e, diante da ausência de inovações terapêuticas e profiláticas, seremos obrigados a conviver com as estimativas do Banco Mundial - em 2020 a tuberculose contribuirá com 55% das mortes observadas em adultos nos países em desenvolvimento (quadro 10)